【目的】

原发性恶性骨肿瘤种类繁多，骨肉瘤是原发性恶性骨肿瘤的典型代表。骨肉瘤是高度恶性的肿瘤。保肢手术包括肿瘤切除和肢体重建两部份。超声消融治疗的目的是将局部肿瘤病灶完整消融(局部根治性)，同时利用灭活的肿瘤骨段原位进行肢体重建。或完整消融局部肿瘤后，择机手术切除部分或全部消融病灶，利用人工假体或加强灭活骨段的方法进行肢体重建。对于不能根治治疗的部分原发性恶性骨肿瘤和转移性骨肿瘤患者，行部分消融（姑息性减瘤），以减负荷为目的。多数原发恶性骨肿瘤对化疗敏感，部分对放疗敏感，应遵循恶性肿瘤综合治疗的原则，即以超声消融为主，必要时结合化疗、放疗等进行综合治疗。

【适应证】

根据临床、影像和病理相结合的原则，确诊的恶性骨肿瘤，拒绝手术切除者。

【禁忌证】

具有下列情况之一者，不适宜超声消融治疗：

1. 部位：颅骨和脊椎部位的骨肿瘤。

2. 广泛累及皮肤、皮肤破溃者。

3. 肿瘤局部继发感染者。

4. 严重放射性损伤者。

5. 评估超声消融体积不能达到或超过肿瘤体积的50%者。

【术前准备】

1. 一般准备

治疗前通过询问病史、体格检查、辅助检查、实验室检查及影像学检查等详细了解一般情况和重要器官的功能状况及受累情况。碱性磷酸酶检测了解肿瘤细胞的成骨代谢情况。

2．特殊影像学检查

包括X线摄片、CDFI或/和超声造影、CT 或/和MRI、99mTc-MDP SPECT或/和PET检查，内容包括：

（1）病变的范围：骨内和骨外的范围，包括跳跃病灶、卫星病灶和转移病灶。

（2）骨质的破坏程度和性质：即是溶骨为主或是成骨为主、有无病理性骨折。

（3）确定肿瘤与邻近重要结构的关系，主要是与主要神经、血管和关节的关系。

（4）确定静脉内有无癌栓。

3．治疗方案的制定  根据肿瘤对其他肿瘤治疗方法的敏感性，制定合理的综合治疗方案和消融方案。如典型骨肉瘤的经典综合治疗方案：新辅助化疗+超声消融+辅助化疗。根据肿瘤大小、位置、与临近重要结构的关系以及对其他治疗的敏感性，制定一次消融或分次消融方案，常用是一次消融方案。

【操作方法】

1. 麻醉方式  以持续硬膜外麻醉和神经丛麻醉为主，姑息治疗还可选择镇静镇痛。控制麻醉深度，尽量保持运动神经功能，便于在治疗过程中观察运动神经功能，从而减少或避免运动神经损伤。肱骨近端肿瘤以及不配合的儿童考虑采用全身麻醉。

2. 治疗体位  常用俯卧位和仰卧位，偶尔用侧卧位，还须结合肢体的内旋或外旋。

3. 治疗病灶的影像定位  结合术前MRI、99mTc-MDP SPECT、X线摄片等来确定肿瘤位置、大小、边界以及治疗范围。机载超声显示的病灶应与之吻合。

4. 治疗范围的确定  根据治疗目的确定治疗范围。局部根治应遵循肿瘤外科切除原则，即肿瘤范围+临近3～7cm的正常骨骼+周围1～1.5cm的正常软组织，无关节面破坏者，原则上不超过关节面。姑息治疗以消融局部肿瘤为主，不需要消融周围过多的正常骨和软组织。

5. 剂量调节  骨肿瘤对超声能量沉积较好，因此选择低功率试探，超声引导的超声消融，根据监控超声显示的靶区或声通道灰度变化，MRI引导的超声消融，根据靶区温度的变化，必要时上调或下调治疗功率。

【超声消融治疗恶性骨肿瘤后的处理】

超声消融治疗恶性骨肿瘤除一般观察处理外，尚需特殊处理，具体如下：

1．一般处理  治疗后常规禁食6h。监测生命体征、肝肾功能、患肢的血供和神经功能等，常规给予静脉滴注抗生素3d，预防早期继发感染。

2．特殊处理

（1）减轻水肿：抬高患肢，促进静脉回流（如强力脉痔灵）；抑制局部炎症反应（糖皮质激素或非甾体类抗炎药）。

（2）保护血管和神经：在局部严重水肿患者，如出现神经受压的表现，除上述减轻水肿治疗外，还应给予神经营养药物，促进神经功能的恢复；如出现治疗区远端肢体血循环障碍，还应给予抗凝、扩血管等治疗；如出现骨筋膜室综合征，需行外科手术治疗。

（3）骨关节保护：为保护关节韧带和防止病理性骨折，用外固定装置固定，并结合功能锻炼。以成骨为主的肿瘤，1年后去除外固定支架进行扶拐行走，并逐渐过度到脱离拐杖行走；以溶骨为主的肿瘤，1年半后根据X线摄片决定是否去除外固定支架。

【注意事项】

1. 恶性骨肿瘤的诊断必须将临床表现、影像学检查和病理三者相结合，三者缺一不可。病理诊断仅是诊断的重要依据之一，不能过份依赖。对临床表现和X线检查均提示是恶性骨肿瘤者，一次穿刺活检阴性者，可再次行穿刺活检。

 2. 由于恶性骨肿瘤的超声影像表现复杂，应特别注意将超声图像与CT或MRI图像相比较，帮助判断肿瘤边界。

3. 多方向治疗，使治疗剂量均匀分布在整个治疗区内，注意不要遗漏。

4. 治疗过程中注意观察神经所支配的肌肉的运动，据此判断神经是否受到刺激以及程度，并指导调整治疗方案。

5. 治疗以溶骨为主的骨肿瘤，治疗中必须用石膏托板保护肢体。

 6. 注意观察治疗超声远场肢体的皮肤，以免远场残余超声因空气的完全反射导致皮肤损伤。

【不良反应和并发症预防】

1. 皮肤损伤  容易发生皮肤损伤的部位：治疗超声近场的手术瘢痕、皮下卫星病灶处；治疗超声远场与空气接触的皮肤。预防措施是经过近场这些部位进行消融时，减少一次性的照射时间，增加冷却时间，必要时降低治疗功率。对远场与空气接触的皮肤持续浇注脱气水。

2. 病理性骨折  原因是肿瘤对骨骼的破坏及超声消融对骨组织的灭活后的吸收，是骨的强度下降。预防的关键是严格执行消融治疗后骨关节的保护措施。病理性骨折常用的治疗方法是手法复位小夹板外固定，但股骨的病理性骨折必须再加上骨牵引。经上述方法治疗，部分病理性骨折可以愈合。对于不能愈合的病理性骨折，可考虑手术治疗。

3. 关节韧带松弛或断裂  常见是膝关节的交叉韧带、侧副韧带或膑韧带。发生原因是肿瘤破坏了韧带的起点或止点和超声消融治疗对韧带起点或止点的影响。预防措施是严格执行骨关节的保护措施，治疗以外固定为主，固定时间为3～6个月，若仍有韧带松弛者，可考虑行手术治疗。

4. 神经损伤  损伤的原因有局部水肿的压迫神经和超声消融直接造成的神经损伤。前者表现为治疗结束后神经功能无障碍或障碍轻，然后随水肿的加重而加重，在水肿消退后，神经功能逐渐的恢复。后者表现为治疗结束时神经功能障碍＊严重，随时间的延长，神经功能逐渐部分或完全恢复或不恢复。对于前一种原因的预防是积极的抑制治疗后的局部的炎症反应，促进静脉回流；后一种原因的预防关键在确定神经的位置，控制好治疗的功率和一次连续扫描的时间，治疗中严密观察神经功能，根据神经功能变化及时调整治疗方案。神经损伤后无特殊治疗方法，可给予神经营养药帮助神经功能的恢复。

5. 继发感染  在凝固性坏死肿瘤组织被完全吸收纤维化以前，一旦细菌进入治疗区就可能发生治疗区的继发感染，细菌常来源于菌血症或局部感染的直接扩散。预防感染性疾病的发生和局部的外伤。一旦有菌血症的诱因，如拔牙和任何有创性检查或局部外伤，均需口服抗生素1周；其它部位已有明确感染灶者，发生菌血症的可能性比较大，必须静脉滴注抗生素1～2周。继发性感染的表现无特殊，其治疗是大剂量有效的抗生素联合应用，一旦脓肿形成应进行切开引流。经上述处理仍不能控制感染者需行截肢术。

【疗效评估】

恶性骨肿瘤超声消融治疗后应该及时评估消融效果，以指导后续化疗等临床治疗方案的制定。

1. 消融技术成功评价方法  超声消融后1月内，采用99mTc-MDP SPECT和对比增强CT或对比增强MRI评价肿瘤是否被消融以及消融的范围，决定是否需要再次消融。

2. 随访疗效的影像评价方法  采用胸片、B超和CT了解内脏器官的转移情况，99mTc-MDP SPECT用于发现骨上的转移病灶。必要时在影像学技术引导下，行穿刺活组织检查帮助确诊。用99mTc-MDP SPECT和对比增强MRI或CT，评价局部消融病灶的转归。随访评价的时间：在超声消融治疗后半年内，每3个月进行一次评价；半年以后，每6个月进行一次评价。

3. 血清标志物检查  根据血清碱性磷酸酶的水平的动态变化，判断肿瘤的消融效果、转移和复发。

4．生存预后及肢体功能评价

【术后记录内容和要求】

1. 基本信息　 患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、超声治疗仪器的型号和术前诊断。

2. 图像部分　 采集的图像应该包括：治疗前拟消融病灶的声像图特征，包括不同切面病灶影像和病灶大小的测量值，CDFI声像图等，治疗后相对应的病灶声像图，比较治疗前后是否有明显变化。

3. 文字描述

（1）术前诊断与手术名称：如：某某部位、某种骨肿瘤的聚焦超声消融治疗术。 

（2）一般情况：治疗选用的麻醉方式、麻醉用药名称及用量。患者所取的治疗体位，治疗前的准备程序，如局部备皮、肠道准备、留置尿管等，治疗肿瘤的数目、部位、大小。

（3）治疗过程：采用的影像引导方法、超声治疗系统的名称、选用的超声治疗头的发射频率，辐照层面的设置，包括层面的方向及厚度，超声治疗辐照的焦点移动扫描方式，超声治疗选用的声功率，单点辐照时间及间歇时间；记录治疗中实时观察到的声像图的灰度变化（MRI引导的描述治疗靶区的温升变化）；记录实际焦点扫描治疗的范围，总的辐照时间，使用的平均声功率等，有无使用辅助装置改善声通道；记录患者治疗中的配合和不良反应情况。

（4）术后即刻复查：治疗后声通道区域局部皮肤情况，有无皮肤热损伤、皮下软组织水肿情况，麻醉清醒后需判断治疗患肢的感觉及运动情况，了解肢体神经功能状况。

（5）结果评估：对手术过程和效果的总体评价，记录患者有无不适表现和反应，术中处理、用药和效果，并描写患者离开诊室时的一般情况。

（6）术后注意事项：需记录术后医嘱、对可能并发症的预防措施，如对症止痛、抗炎消肿、预防感染等，术后监护4h，卧床、补液，术后患侧肢体、关节的保护和制动。告知术后疗效评估的时机和方法（增强MRI和骨扫描），告知术后复查随访的时间和间隔。

4. 署名　 包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。